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一、申請(qǐng)表

二、申請(qǐng)報(bào)告

三、附件材料

（一）知識(shí)產(chǎn)權(quán)材料

（二）查新報(bào)告

（三）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

（四）檢測(cè)報(bào)告及檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)

（五）行業(yè)要求證書(shū)（如無(wú)可不提供）

（六）合同及用戶報(bào)告等

（七）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

（八）2020年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告

（九）其他佐證材料

申請(qǐng)單位基本信息

單位名稱

地    址

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

所有制類型

法定代表人

聯(lián)系電話

申報(bào)聯(lián)系人

聯(lián)系電話

職工數(shù)（名）

研發(fā)與技術(shù)人員數(shù)（名）

研發(fā)中心建設(shè)水平

□國(guó)家級(jí)    □省級(jí)    □市級(jí)

申請(qǐng)單位上年度經(jīng)營(yíng)情況

資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）

資產(chǎn)負(fù)債率（%）

銷售收入（萬(wàn)元）

稅金（萬(wàn)元）

利潤(rùn)（萬(wàn)元）

技術(shù)開(kāi)發(fā)費(fèi)用（萬(wàn)元）

技術(shù)開(kāi)發(fā)費(fèi)用占銷售收入比重（%）

申請(qǐng)單位主要產(chǎn)品產(chǎn)量及市場(chǎng)占有率

產(chǎn)品名稱

年產(chǎn)量

國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率（%）

國(guó)際市場(chǎng)占有率（%）

申請(qǐng)首臺(tái)（套）重大裝備情況

申請(qǐng)裝備名稱（含型號(hào)）

關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)（不少于3項(xiàng)）

所屬行業(yè)領(lǐng)域

與首臺(tái)套相關(guān)發(fā)明專利數(shù)

已授權(quán)數(shù)

已申請(qǐng)數(shù)

與首臺(tái)套相關(guān)實(shí)用新型專利數(shù)

已授權(quán)數(shù)

已申請(qǐng)數(shù)

產(chǎn)品技術(shù)水平

□國(guó)際領(lǐng)先  □國(guó)內(nèi)領(lǐng)先  □國(guó)際先進(jìn)   □國(guó)內(nèi)先進(jìn)

單臺(tái)套售價(jià)（萬(wàn)元）

首次投放市場(chǎng)時(shí)間（年/月）

已實(shí)現(xiàn)銷售數(shù)（臺(tái)/套）

累計(jì)銷售收入（萬(wàn)元）

申請(qǐng)材料情況

產(chǎn)品查新情況

查新時(shí)間

查新機(jī)構(gòu)

查新結(jié)論

產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)情況

標(biāo)準(zhǔn)名稱

標(biāo)準(zhǔn)類型

□國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) □國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)  □行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) □地方標(biāo)準(zhǔn)  

□團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn) □企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)品檢測(cè)認(rèn)證情況

檢測(cè)時(shí)間

檢測(cè)機(jī)構(gòu)

檢測(cè)結(jié)論

產(chǎn)品銷售情況

用戶單位名稱

合同金額（萬(wàn)元）

對(duì)應(yīng)合同號(hào)、發(fā)票號(hào)

用戶使用情況

報(bào)告時(shí)間

用戶單位名稱

報(bào)告結(jié)論

財(cái)務(wù)審計(jì)

審計(jì)時(shí)間

審計(jì)機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)首臺(tái)（套）重大裝備產(chǎn)品簡(jiǎn)介：

申請(qǐng)首臺(tái)（套）重大裝備產(chǎn)品在關(guān)鍵技術(shù)、功能和性能指標(biāo)上的創(chuàng)新點(diǎn)、突破點(diǎn)：

申請(qǐng)首臺(tái)（套）重大裝備的主要技術(shù)、性能指標(biāo)與國(guó)內(nèi)外同類先進(jìn)產(chǎn)品對(duì)比情況：

申請(qǐng)首臺(tái)（套）重大裝備的預(yù)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益（含對(duì)上下游產(chǎn)業(yè)的帶動(dòng)與影響等）：

申請(qǐng)承諾：

申請(qǐng)單位自愿申請(qǐng)江蘇省首臺(tái)（套）重大裝備認(rèn)定，并承諾如下：

1.申請(qǐng)單位依法注冊(cè)，具有獨(dú)立法人資格，申報(bào)時(shí)無(wú)嚴(yán)重失信記錄，近3年內(nèi)未發(fā)生重大安全、環(huán)保、質(zhì)量事故。

2.申請(qǐng)單位提交的所有文件、數(shù)據(jù)和資料真實(shí)、完整、有效；

3.申請(qǐng)單位承諾接受有關(guān)主管部門(mén)為審核本項(xiàng)目而進(jìn)行的檢查；

4.申請(qǐng)線上“服務(wù)平臺(tái)線下紙質(zhì)申報(bào)材料數(shù)據(jù)及佐證材料對(duì)應(yīng)一致；

5如有違反上述承諾或國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定的行為，申請(qǐng)單位將承擔(dān)由此帶來(lái)的一切責(zé)任。

申請(qǐng)單位法定代表人(簽名)：                               申請(qǐng)單位蓋章：

日期：________年____月____日

工信部門(mén)推薦意見(jiàn)：

      審核人（簽名）：                                    蓋章：                      

日期：________年____月____日