團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：

XXX創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)

產(chǎn)業(yè)類(lèi)別：

新能源

申請(qǐng)單位：

單位基本信息

單位名稱(chēng)

成立日期

年  月

主營(yíng)業(yè)務(wù)

法定代表人

注冊(cè)資本

萬(wàn)元

實(shí)際到位資本

萬(wàn)元

其中貨幣到位

萬(wàn)元

無(wú)形資產(chǎn)占股比例

    %

注冊(cè)地址

單位類(lèi)型

實(shí)際辦公地址

開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)

賬   號(hào)

單位主要負(fù)責(zé)人及申報(bào)聯(lián)系人情況

姓名

職務(wù)

電話

手機(jī)

電子郵箱

主要負(fù)責(zé)人

申報(bào)聯(lián)系人

單位股權(quán)結(jié)構(gòu)

序號(hào)

股東名稱(chēng)

（前5位，按持股比例

由高到低排列）

是否為團(tuán)隊(duì)成員

是否為企業(yè)

主要?jiǎng)?chuàng)辦人

持股比例（%）

貨幣出資金額

（萬(wàn)元）

1

2

3

4

5

 單位人員情況

職工總數(shù)

人

高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)

人

中級(jí)職稱(chēng)人數(shù)

人

博士人數(shù)

人

碩士人數(shù)

人

本科人數(shù)

人

研發(fā)人數(shù)

人

生產(chǎn)管理人數(shù)

人

市場(chǎng)開(kāi)發(fā)人數(shù)

人

 單位經(jīng)濟(jì)效益情況

年份

營(yíng)業(yè)收入

（萬(wàn)元）

主營(yíng)收入

（萬(wàn)元）

利潤(rùn)總額

（萬(wàn)元）

上繳稅費(fèi)

（萬(wàn)元）

研發(fā)投入

（萬(wàn)元）

研發(fā)費(fèi)用占

收入比例（%）

2016年

2017年

2018年

2019年

（1-9月）

單位簡(jiǎn)介（200字內(nèi)）

單位科研基礎(chǔ)情況（500字內(nèi)）

（包括現(xiàn)有研發(fā)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介、資質(zhì)、場(chǎng)地規(guī)模、儀器設(shè)備、重大項(xiàng)目承接情況等）

團(tuán)隊(duì)帶頭人基本信息

姓 名

性    別

（照片）

國(guó)    籍

出生年月

     年  月

健康狀況

職    稱(chēng)

最高榮譽(yù)

稱(chēng)號(hào)

最高學(xué)位

最高學(xué)歷

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

從事專(zhuān)業(yè)

入?yún)^(qū)前工作單位

前工作單位職務(wù)

現(xiàn)任職單位

現(xiàn)工作單位職務(wù)

教育經(jīng)歷（從最高學(xué)歷學(xué)位寫(xiě)起，最多不超過(guò)3項(xiàng)）

序號(hào)

時(shí)間

學(xué)校名稱(chēng)

專(zhuān)業(yè)

學(xué)歷

學(xué)位

1

X年X月-X年X月

2

3

工作經(jīng)歷

專(zhuān)職工作經(jīng)歷（從近期專(zhuān)職工作經(jīng)歷寫(xiě)起，最多不超過(guò)5項(xiàng)）

序號(hào)

時(shí)間

單位名稱(chēng)

職務(wù)

1

X年X月-X年X月

2

3

4

5

兼職工作經(jīng)歷（從重要的兼職工作經(jīng)歷寫(xiě)起，最多不超過(guò)3項(xiàng)）

序號(hào)

時(shí)間

單位名稱(chēng)

職務(wù)

1

X年X月-X年X月

2

3

團(tuán)隊(duì)帶頭人創(chuàng)新水平與能力情況

1．團(tuán)隊(duì)帶頭人簡(jiǎn)介及自我評(píng)價(jià)（500字內(nèi)）

（主要包括個(gè)人簡(jiǎn)要經(jīng)歷、研究能力和學(xué)術(shù)技術(shù)水平、在所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域或相關(guān)產(chǎn)業(yè)取得的成果影響等）

2．團(tuán)隊(duì)帶頭人獲得榮譽(yù)情況（10項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

序號(hào)

獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱(chēng)

獎(jiǎng)勵(lì)名稱(chēng)

獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)

授獎(jiǎng)單位

及國(guó)別

獎(jiǎng)勵(lì)

年度

本人

排序

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3．近5年團(tuán)隊(duì)帶頭人主持（參與）主要項(xiàng)目情況（5項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

序號(hào)

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目性質(zhì)

及來(lái)源

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)

（萬(wàn)元）

起止年度

本人

排名

本人在項(xiàng)目中承擔(dān)職務(wù)分工

1

2

3

4

5

4．近5年團(tuán)隊(duì)帶頭人代表性論著發(fā)表情況（10項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

論 文 標(biāo) 題 /

著 作 名 稱(chēng)

作者

名次

發(fā)表

時(shí)間

刊物名稱(chēng)

影響

因子

他引次數(shù)

刊號(hào)、書(shū)號(hào)

5．團(tuán)隊(duì)帶頭人專(zhuān)利授權(quán)情況（10項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)，優(yōu)先填寫(xiě)發(fā)明專(zhuān)利）

序號(hào)

專(zhuān)利名稱(chēng)

專(zhuān)利

類(lèi)型

專(zhuān)利

授權(quán)國(guó)

專(zhuān)利號(hào)

授權(quán)

公告日

專(zhuān)利權(quán)人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6．團(tuán)隊(duì)帶頭人專(zhuān)利授權(quán)及申請(qǐng)情況（5項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)，優(yōu)先填寫(xiě)發(fā)明專(zhuān)利）

序號(hào)

專(zhuān)利名稱(chēng)

專(zhuān)利

類(lèi)型

專(zhuān)利

授權(quán)國(guó)

專(zhuān)利號(hào)

授權(quán)公告日

（在申請(qǐng)中的請(qǐng)備注清楚）

專(zhuān)利權(quán)人

1

2

3

4

5

7．團(tuán)隊(duì)帶頭人新產(chǎn)品、新工藝、新技術(shù)研發(fā)情況及產(chǎn)業(yè)化情況（5項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

序號(hào)

新產(chǎn)品(工藝、技術(shù))名稱(chēng)

類(lèi)型

是否經(jīng)有關(guān)部門(mén)認(rèn)證

技術(shù)

水平

產(chǎn)業(yè)化程度

銷(xiāo)售額

（萬(wàn)元）

1

2

3

4

5

8．團(tuán)隊(duì)帶頭人在重要國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告情況（3項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

序號(hào)

報(bào)告名稱(chēng)

會(huì)議名稱(chēng)

主辦方

時(shí)間

地點(diǎn)

報(bào)告類(lèi)別

1

2

3

9．團(tuán)隊(duì)帶頭人國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)組織及重要期刊任職情況（3項(xiàng)內(nèi)，按重要性填寫(xiě)）

序號(hào)

組織或期刊名稱(chēng)

職務(wù)

任期

1

2

3

10．團(tuán)隊(duì)帶頭人主持（參與）標(biāo)準(zhǔn)制定情況描述（200字內(nèi)）

（如有，請(qǐng)說(shuō)明具體的標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)、級(jí)別、發(fā)布時(shí)間及個(gè)人的撰寫(xiě)人排序情況。）

11．團(tuán)隊(duì)帶頭人創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷、產(chǎn)業(yè)化經(jīng)歷或企業(yè)管理經(jīng)歷描述（500字內(nèi)）

總?cè)藬?shù)

(單位：人)

其  中

(單位：人)

正高職稱(chēng)

副高職稱(chēng)

中級(jí)職稱(chēng)

博士

碩士

本科

平均年齡

(單位：歲)

35周歲（含）以下成員

36-50周歲（含）以?xún)?nèi)

成員

50周歲以上成員

境外引進(jìn)

成員

省外引進(jìn)成員

市級(jí)以上科技人才獎(jiǎng)項(xiàng)成員

序號(hào)

姓名

性別

國(guó)籍

年齡

(歲)

最高學(xué)歷

最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校

職稱(chēng)

研究

領(lǐng)域

入?yún)^(qū)前工作單位及職務(wù)

現(xiàn)工作單位

及職務(wù)

1

2

3

4

5

第一核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

（主要包括個(gè)人簡(jiǎn)要介紹、重要科研管理或工作經(jīng)歷、研發(fā)成果和獲得榮譽(yù)、在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)的職責(zé)和重要性等，300字以?xún)?nèi)，下同）

第二核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第三核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第四核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

第五核心成員創(chuàng)新水平與能力情況

其他成員情況

（此項(xiàng)如無(wú)，可不填寫(xiě)）

1．?dāng)M開(kāi)展項(xiàng)目名稱(chēng)：

2．選題依據(jù) (300字內(nèi))

3．團(tuán)隊(duì)開(kāi)展該項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)分析(500字內(nèi))

4．項(xiàng)目主要研究方向（100字內(nèi)）

5．項(xiàng)目主要研究?jī)?nèi)容及擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題（800字內(nèi)）

6．項(xiàng)目研究特色及主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)（300字內(nèi)）

7．項(xiàng)目主要研究方法及技術(shù)路線（800字內(nèi)）

8．項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及控制（300字內(nèi)）

（項(xiàng)目實(shí)施可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及擬采取的控制措施，包括團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目可能面臨的市場(chǎng)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)風(fēng)險(xiǎn)等）

9．團(tuán)隊(duì)管理模式及運(yùn)行機(jī)制（300字內(nèi)）

（團(tuán)隊(duì)帶頭人及核心成員承擔(dān)項(xiàng)目（包括子項(xiàng)目）任務(wù)分工及職責(zé)情況等）

1．項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)化成果（產(chǎn)品/服務(wù)）描述（300字內(nèi)）

2．項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)化程度（500字內(nèi)）

3．項(xiàng)目成果市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)及前景預(yù)測(cè)（300字內(nèi)）

4．項(xiàng)目融資說(shuō)明（200字內(nèi)）

項(xiàng)目目前已吸引風(fēng)險(xiǎn)投資     項(xiàng)，累計(jì)     萬(wàn)元。

如有融資需求，是否同意將該項(xiàng)目推薦給投資機(jī)構(gòu)？

□   是         □否

5．單位對(duì)項(xiàng)目實(shí)施及目標(biāo)完成的保障（500字內(nèi)）

（可從硬件配套、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、資金保障等方面加以介紹。）

1．項(xiàng)目實(shí)施后要達(dá)到的主要技術(shù)指標(biāo)及技術(shù)突破（500字內(nèi)）

成 果 形 式

數(shù)量（項(xiàng)/個(gè)/篇/名）

預(yù)期獲得成果內(nèi)容描述

發(fā)明

專(zhuān)利

申請(qǐng)

授權(quán)

實(shí)用

新型

申請(qǐng)

授權(quán)

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

新產(chǎn)品

新工藝

新服務(wù)

計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)

臨床批文

生產(chǎn)批件

（醫(yī)療器械）注冊(cè)證

人才

引進(jìn)

培養(yǎng)

引進(jìn)

培養(yǎng)

2．項(xiàng)目預(yù)期經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

預(yù)期項(xiàng)目實(shí)施3年內(nèi)（2019-2021年），新增銷(xiāo)售額       萬(wàn)元，新增凈利潤(rùn)       萬(wàn)元，新增上繳稅額          萬(wàn)元。

3．預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益（300字內(nèi)）

申報(bào)單位意見(jiàn)

（蓋章）

 年   月   日

受理單位審核意見(jiàn)

經(jīng)審核，該團(tuán)隊(duì)申報(bào)書(shū)、申報(bào)附件等申報(bào)材料真實(shí)、合法、完整。

（蓋章）

年     月     日

專(zhuān)家評(píng)審意見(jiàn)

實(shí)地考察意見(jiàn)

政策兌現(xiàn)會(huì)審議意見(jiàn)

年     月     日